Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Prof Dr Sabahattin Destek | Genel Cerrahi Uzmanı

Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) bir ameliyatın ardından ilgili insizyon yeri, organ veya boşlukta gelişen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar hasta ameliyat olmasaydı gelişmeyecek olan ve bu nedenle mutlaka sağlık hizmeti ile ilişkilidir. Ameliyat sonrası CAE süreci hasta ve hastane nedenli birçok unsur içerir. Birçok ek soruna ve hatta ölüme neden olabilir. Bilimsel açıdan 19. yüzyılda antiseptik kullanan ve doğumdan önce el yıkamanın lohusalık ateşini ve cerrahi enfeksiyon oranlarını azalttığını gösteren Semmelweis tarafından önemi anlatıldı ve lohusalık sepsisine bağlı ölüm oranını %12’den %2’ye düşürdü. Mevcut veriler, Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatırılan hastalarda, iki milyonu aşkın hastane kaynaklı enfeksiyonlardan cerrahi alan yarası enfeksiyonlarının sorumlu olduğunu belirlenmiştir.

Cerrahi yara enfeksiyonları, şu şekilde sınıflandırılır:

• Yüzeysel insizyonel enfeksiyon: Yalnızca deri ve deri altı dokuları etkiler. Şu kriterlerden birinin karşılanması gerekir: yaradan cerahatli akıntı, kültür incelemede izole edilmiş mikroorganizma, en az bir enfeksiyon semptomu ve cerrah tarafından teşhis konulması. Bu enfeksiyonlar tüm cerrahi enfeksiyonların %50’sinden fazlasını oluşturur.
• Derin insizyonel enfeksiyonlar: Kaslar ve fasyal düzlemler dahil olmak üzere daha derin dokuları içerir. Şu kriterlerden birinin karşılanması gerekir: yaradan cerahatli akıntı, açılma veya enfeksiyondan şüphelenildikten sonra cerrah tarafından derin insizyonun yeniden açılması, apse oluşumunun kanıtı veya cerrahın diğer derin enfeksiyon teşhisleri.
• Organ/boşluk enfeksiyonu: Ameliyat kesi yeri dışında herhangi bir organı kapsayabilir ancak cerrahi işlemle ilgili olmalıdır. Şu kriterlerden birinin karşılanması gerekir: organa yerleştirilen drenden pürülan akıntı, organdan izole edilmiş mikroorganizma, apse veya organı içeren başka bir enfeksiyon.

Yaranın cerrahi alan enfeksiyonu olarak sınıflandırılabilmesi için; ameliyattan sonraki 30 gün içinde ortaya çıkar (yerinde implantla organ/boşluk enfeksiyonlarında bu süre bir yıldır), yalnızca cildi, deri altı dokuları, derin katmanları veya organları içerir, apse sıvısı veya yara bölgesinde saptanmış mikroorganizmalar vardır.

Cerrah yarayı temizlemek için ameliyat yerini açarsa, bu durum cerrahi yara enfeksiyonu olarak kabul edilir. Sadece dikiş apsesi varsa yaranın enfeksiyonlu olduğu kabul edilmez. Cerrahi yara enfeksiyonlarının çoğunluğu, genellikle mukozalarda, deride veya içi boş iç organlarda bulunan vücudun kendi mikroorganizma florasına bağlıdır. 

SEBEPLER:

Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu sebepleri coğrafi bölgeye, cerrahi uzmanlığa ve gerçekleştirilen geniş prosedür yelpazesine göre değişirler. Risk faktörleri; hasta, cerrahi işlem ve hastaneye ait faktörler üçe ayrılabilir. 

Hastaya ait risk faktörleri arasında ileri yaş, yetersiz beslenme, vücudun sıvı ve kan kaybı, obezite, steroid kullanımı, diyabet, immünosupresif ajanların kullanımı, sigara içme ve başka bir bölgede eşlik eden enfeksiyon yer alır. 

Cerrahi işlemle ilgili risk faktörleri arasında hematom oluşumu, dren gibi yabancı madde kullanımı, ölü alan bırakılması, önceden enfeksiyon, cerrahi alanı temizleme süresi, ameliyat öncesi tıraş, kötü cilt hazırlığı, uzun ameliyat, kötü cerrahi teknik, vücudun sıcaklık kaybı, ameliyathanede uzun kalma ve hastanede uzun süre yatış sayılabilir.

Ameliyathane ortamına bakıldığında, ameliyathane düzeni ve ameliyat malzemeleri temiz ve steril bir cerrahi işlem sağlayacak şekilde düzenlenmelidir. Ameliyat odalarının havalandırması, pozitif basınçlandırma, filtreleme çok önemlidir. Ameliyattan önceki gün, ameliyathane ortamının dezenfektanlarla yıkanarak ortam florası azaltılmalıdır. Hastalarda kıl temizliği ameliyattan hemen önce traş makinesiyle yapılmalıdır. Cerrah için uygun el fırçalama tekniğinin ve çift eldiven kullanmanın enfeksiyon oranlarını azalttığı gösterilmiştir. 

Cerrahi işlemin türü de önemli bir risk faktörüdür. Cerrahi prosedürlere göre yaralar; temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olarak da sınıflandırılır. 

• Temiz yaralar: Operasyonun sırasında herhangi bir iltihapla karşılaşılmadığı ve sterilitenin korunduğu bir işlemlerdir. Burada sindirim, ürogenital ve solunum yollarına girilmez. Kasık fıtığı, tiroid, göz ameliyatları bu gruba dahildir.
• Temiz kontamine yaralar: Sindirim, ürogenital ve solunum yollarına kontrollü bir şekilde girildiği ancak kontaminasyonun olmadığı işlemlerdir. Safra kesesi ameliyatı, dalak ameliyatı gibi ameliyatlar bu gruba girer.
• Kontamine yaralar: Asepsiye uyulmayan veya akut iltihaplı dokudan (pürülan olmayan) kesi yapılan bir prosedürlerdir. Ayrıca, travmatik yaralar (24 saatten yeni) veya sindirim, ürogenital ve solunum yollarından önemli bir bulaşma varsa da bu sınıfa girerler. Apandisit ameliyatı, batından kurşunlanma ameliyatları bu gruba girer.
• Kirli/enfekte yaralar: Delikli içi boş iç organlara uygulanan bir prosedür veya akut iltihaplı dokuya (pürülan) yapılan bir kesilerdir. Ayrıca nekrotik doku bulunan veya kirli bir mekanizma (dışkı materyaliyle temas) yoluyla oluşmuş travmatik yaralar (24 saatten eski) bu sınıfa girer. Mide veya kalın barsak delinmesi ameliyatları gibi.

EPİDEMİYOLOJİ (SIKLIK):

ABD’de 2018 yılında cerrahi alan enfeksiyonlarından (CAE) kaynaklanan hastalık oranı 157.500, tahmini ölüm oranı ise 8.205 idi. Yoğun bakım ünitelerindeki ölümlerin %11’i CAE ile ilişkiliydi. Hastalarda gelişen her bir CAE için, ortalama 11 gün ek yatış ve sisteme yılda 3,2 milyar dolarlık bir yük getirmektedir. 

Ülkemizde 2017 verilerine göre ülkemizde genel CAE hızı %0.72’dir. Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların genel olarak %70’inin önlenebilir olduğu kabul edilmektedir. CAE’ler artmış iş yükü ve maliyeti de beraberinde getirmektedir.Gelişen bu enfeksiyonlar antibiyotik direncinin artmasında da katkıda bulunmaktadırlar.

GELİŞİM KAYNAKLARI:

CAE gelişimindeki ilk basamak; endojen (vücut içi) veya eksojen (vücut dışı) kaynaklardan gelebilecek mikrobiyal bulaşmadır.

Endojen flora, hastanın derisini, mukozalarını ve içi boş organlarını içerir. En yaygın endojen nedensel organizmalar S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Enterococcus ve Escherichia coli’dir. Ancak enfeksiyon oluşumu, büyük ölçüde gerçekleştirilen ameliyata bağlıdır. Kalp, meme, göz, ortopedi ve damar ameliyatlarında en sık etkenler S. aureus ve koagülaz negatif stafilokoklardır; karın ameliyatlarında ise gram negatif basiller ve anaeroblar daha sık görülür.

Ameliyathanedeki hava, ameliyathanedeki cihaz ve aletler, kullanılan malzemeler ve personel dahil olmak üzere ameliyat odasından, hastalara eksojen mikroorganizma bulaşması olabilir. En yaygın eksojen organizmalar stafilokok ve streptokoklardır. Ayrıca mikroorganizmanın sayısı ve direnci de önemli risk faktörleridir. Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı, MRSA gibi ameliyat sonrası yara enfeksiyonlarından tespit edilen güçlü mikroorganizmaların oranında artma vardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde MRSA ile ilişkili CAE görülme sıklığı 2000’de %12’den 2005’te %23’e çıkmıştır. 

ENFEKSİYON OLUŞUM SÜRECİ:

CAE semptomlarının ortaya çıkması için tipik zaman aralığı işlemden sonraki 3-7 gündür ve tanım gereği bu semptomların ameliyattan sonraki 30 gün içinde (veya implantlı vakalarda bir yıl) içinde ortaya çıkması gerekir. 

Metabolik sendromlu hastalar, özellikle de şeker hastaları, sigara içenler, yaşlılar ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler daha yüksek risk altındadır. Zor/uzun veya kontamine cerrahi geçiren kişiler daha yüksek risk altındadır. Çoğu hasta, yavaş yavaş başlayan ağrı ve akıntıdan şikayetçidir ve kendilerini genel olarak kötü hissedebilirler.

Cerrahi alan enfeksiyonlarının klinik belirtileri arasında eritem, lokalize ağrı, açıklanamayan kalıcı ateş, yaradan akıntı (çoğunlukla cerahatli), yara açılması ve yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar yer alır. Yara kabarcıkları, gri veya siyah doku varlığı yara enfeksiyonunu riskini artırır. 

TANI ve TEŞHİS:

Tanı klinik muayeneye bağlıdır. Etken olan mikroorganizmaları belirlemek için mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. Derin enfeksiyon şüphesi varsa ultrason veya CT/MRI görüntüleme faydalı olur.

CAE için ameliyat öncesi risk değerlendirmesi için çeşitli sistem ve prosedürler, risk faktörlerine dayalı olarak enfeksiyon gelişme olasılığını tahmin edebilir ama her zaman başarılı değillerdir.

Cerrahi alan enfeksiyonlarının teşhisinde dışlanması gereken hayatı tehdit eden bir durum vardır. Nekrotizan fasiit, hızla yayılan bir enfeksiyonudur. Klinik olarak nekrotizan fasiit tanısı konulursa hasta acil ameliyata alınmalıdır. Etkili antibiyotklerin yanısıra, deri fasyasının ve diğer ölü dokuların ameliyathanede temizlenmesi tedavi için gereklidir.

TEDAVİ ve YÖNETİM:

Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için birçok genel tarif ve kılavuz mevcuttur. Bunlar arasında preoperatif cilt hazırlığı, cilt üzerinde film kullanılması, ameliyathanenin sterilite kuralları, perioperatif ve postoperatif profilaktik antibiyotikler ve pansumanlar yer alır. 

Temiz ve temiz kontamine ameliyatlardan önce profilaksi açısından, beklenen mikroorganizmaları kapsayacak şekilde güvenli, dar spektrumlu bir antibiyotik kullanılmalı ve ameliyattan 30 ila 60 dakika önce hastaya verilmelidir. Kontamine ve kirli ameliyatlarda profilaksi yerine tedavi amaçlı antibiyotikler verilmelidir. Ayrıca enfeksiyonun uzamasını önlemek için yabancı cisimler (ağ, implant, metal yapı) çıkarılmalıdır. Enfeksiyonun başarılı tedavisi için, erken cerrahi müdahele yapılmalıdır. 

PROGNOZ ve SEYİR:

Prognozu tahmin etmeye ve cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için yüksek riskli hastaların belirlenmesine yardımcı olmak amacıyla birçok model oluşturulmuştur. Kolorektal kanser hastalarında bu modeller başarı ile kullanılmaktadır. Ameliyat tipi, acil olması, kirli-enfekte yara olması, cerrahi dren varlığı, cerrahın deneyimi, uzamış ameliyat süresi, ameliyathanenin uygunsuz şartları gibi faktörler hastanede kalış süresinin uzaması için bariz risk faktörleri olarak belirlenmiştir.

Cerrahi yara enfeksiyonu komplikasyonları lokal ve sistemik olarak sınıflandırılabilir. Lokal komplikasyonlar arasında yaranın gecikmesi ve iyileşmemesi, selülit, apse oluşumu, osteomiyelit ve ayrıca yaranın daha fazla parçalanması yer alır. Sistemik komplikasyonlar uzak hematojen yayılım ve sepsis olasılığıyla birlikte bakteriyemiyi içerir.

HASTA ve HASTANE AÇISINDAN DİKKAT EDİLECEKLER:

Ameliyat planlandığında, hastaları ameliyat için optimize etmek önemlidir. Bu optimizasyon sadece yara enfeksiyonlarına odaklanmaktan ziyade genel komplikasyon oranını azaltmak için yapılır.

Hastanın sağlıklı bir diyet ve düzenli egzersizle kilo vermesi, steroid ilaçlar, antidiyabetik ilaçlar gibi bazı ilaçları değiştirmesi istenebilir. Ameliyat öncesi sigarayı bırakmak, protein ağırlıklı iyi beslenmek, grip vs bulaşıcı hastalardan korunmak çok önemlidir.

Ameliyat öncesi hastanın değerlendirilmesinde hasta mutlaka anestezistler tarafından değerlendirilmelidir. Ameliyat sırasında tüm ameliyathane personeli, sterilitenin korunmasından ve ameliyathane süresinin, sıcaklığın ve mevcut aletlerin steril olmasını sağlamaktan sorumludur. Ameliyathaneleri inşa ederken ameliyathanenin boyutu ve hava akışı çok önemlidir. Ameliyat sonrası servis doktorları, hemşireler, diyetisyenler, fizyoterapistler ve asistanların hepsi iyileşmeyi ve dolayısıyla ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oranlarını etkileyecektir.

KAYNAKLAR:

1-Zabaglo M, Sharman T. Postoperative Wound Infection. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560533

2- Young PY, Khadaroo RG. Surgical site infections. Surg Clin North Am. 2014 Dec;94(6):1245-64

3- López Pereira P, Díaz-Agero Pérez C, López Fresneña N, Las Heras Mosteiro J, Palancar Cabrera A, Rincón Carlavilla ÁL, Aranaz Andrés JM. ‘Epidemiology of surgical site infection in a neurosurgery department’. Br J Neurosurg. 2017 Feb;31(1):10-15

4- Franklin S, Sabharwal S, Hettiaratchy S, Reilly P. When infection isn’t infection. Ann R Coll Surg Engl. 2020 Oct;102(8):e183-e184.

5- Isik O, Kaya E, Dundar HZ, Sarkut P. Surgical Site Infection: Re-assessment of the Risk Factors. Chirurgia (Bucur) 2015 Sep-Oct;110(5):457-61.